Un cuore arrivato troppo freddo. Un intervento iniziato prima della scoperta. E una serie di errori che, messi insieme, hanno trasformato una speranza in un dramma sanitario.

È questa la ricostruzione che emerge dagli atti dell’indagine interna dell’ospedale Monaldi di Napoli sul trapianto fallito del bambino di due anni e mezzo di Nola, operato lo scorso 23 dicembre.

Il linguaggio dei documenti è freddo, quasi distante. Ma le parole raccontano un momento drammatico: «All’apertura del contenitore termico risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio».

Erano le 14.30 quando in sala operatoria si è capito che qualcosa era andato terribilmente storto.

Il cuore già rimosso, intervento iniziato, prima della scoperta

Pochi minuti prima, il primario della cardiochirurgia, Guido Oppido, aveva già rimosso il cuore malato del bambino. Il chirurgo era convinto di aver ricevuto il via libera per procedere, ma nessuno tra i presenti dichiarerà poi di aver dato un consenso esplicito.

Quando il contenitore viene aperto, i medici scoprono che l’organo donato è congelato. Servono circa venti minuti solo per estrarlo dal ghiaccio.

A quel punto non esistono alternative: il trapianto viene tentato comunque. Il cuore però non riparte mai.

Il viaggio da Bolzano e il ghiaccio sbagliato

La catena di errori inizia ore prima, a Bolzano, dove era stato effettuato il prelievo dell’organo.

Il ghiaccio portato da Napoli non era sufficiente e il personale di sala integra il contenitore con altro ghiaccio. I medici pensano sia ghiaccio normale, ma in realtà si tratta di ghiaccio secco, capace di raggiungere temperature fino a -80 gradi.

Un cuore destinato al trapianto deve invece essere conservato intorno ai 4 gradi. Durante il viaggio verso Napoli, l’organo si congela senza che nessuno se ne accorga.

Il contenitore giusto c’era, ma non è stato usato

Secondo l’audit interno, al Monaldi erano disponibili contenitori moderni con controllo della temperatura, presenti dal 2023. L’équipe avrebbe però dichiarato di non conoscerne la disponibilità, nonostante fossero state organizzate sessioni di formazione mai effettuate. Anche un contenitore più vecchio avrebbe potuto funzionare, sottolinea l’indagine, ma solo seguendo procedure corrette.

Il tentativo disperato e l’Ecmo

Nonostante il sospetto di un grave danno da congelamento, i medici decidono di procedere comunque con l’impianto. In sala operatoria si tenta per ore di far ripartire il cuore, senza successo. Dopo tre ore viene collegata la macchina Ecmo, che sostituisce temporaneamente cuore e polmoni. Contemporaneamente parte la richiesta urgente di un nuovo organo.

L’errore decisivo: la comunicazione

Il punto più delicato riguarda la comunicazione in sala operatoria. Il primario afferma di aver percepito un assenso all’avvio dell’intervento. Tuttavia cardiochirurghi, infermieri e tecnici dichiarano di non aver dato alcuna conferma esplicita.

L’audit conclude parlando di un «deficit comunicativo e procedurale». In altre parole: nessun singolo errore decisivo, ma una sequenza di passaggi sbagliati che, sommati, hanno portato al fallimento del trapianto.

Una vicenda che scuote la sanità italiana

Oggi quella catena di eventi è al centro delle indagini sanitarie e giudiziarie. Intanto il bambino continua a lottare, sostenuto dai macchinari e dall’attesa di un nuovo cuore.

Una storia che ha aperto interrogativi profondi sulla sicurezza delle procedure di trapianto e sull’organizzazione delle emergenze sanitarie più delicate.

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